استبيان لضحايا تعذيب أو من ينوب عنهم تسجيل انتهاك يهدف هذا الاستبيان إلى جمع المعلومات الأساسية حول حادثة التعذيب وسيتم استخدام هذه المعلومات لتقاريرنا الخاصة بكشف انتهاكات حقوق الإنسان. يرجى تقديم قدر ممكن من التفاصيل لمساعدتنا في فهم الحادثة. سيتم التعامل مع جميع المعلومات المقدمة بسرية تامة. معلومات شخصية الاسم الكامل لضحية التعذيب:* الجنس: * ذكرانثي تاريخ الميلاد: رقم بطاقة الهوية: إن وجد * المهنة: * الأنشطة النقابية، السياسية، الدينية، الإنسانية / التضامنية، الصحافة، إلخ * عنوان البريد الإلكتروني: * رقم الهاتف: * رقم الواتساب إذا كان مختلف عن الهاتف: * العنوان: * معلومات الاتصال (إذا كانت مختلفة عن الشخص الذي يقوم بملء الاستبيان): الاسم :* العلاقة بالضحية: * عنوان البريد الإلكتروني: * رقم الهاتف: * رقم الواتساب إذا كان مختلف عن الهاتف: * العنوان: * تفاصيل الحادثة والظروف المحيطة للتعذيب التاريخ الذي وقعت فيه حادثة مكان الاعتقال (مفصل بقدر الإمكان): * المكان الذي تم القبض فيه على الشخص (المدينة،المحلية إلخ) والمكان الذي تم فيه التعذيب ( إذا كان معروفًا ) وصف شكل التعذيب المستخدم وأي إصابة لحقت به نتيجة لذلك* هوية الجانيالجناة: هل ينتمي الجاني إلى قوى الشرطة، أجهزة المخابرات، القوات المسلحة، القوات شبه العسكرية، مسؤولو السجون، وغيرهم * القوات التي نفذت عملية الاعتقال أو يعتقد أنها نفذتها * هل سُمح لأي شخص، مثل المحامي أو الأقارب أو الأصدقاء، برؤية الضحية أثناء الاحتجاز؟ إذا كان الأمر كذلك، متى كان ذلك؟ * الآثار الطبية والجسدية هل تم فحص الضحية من قبل طبيب في أي وقت أثناء أو بعد محنته؟ إذا كان الأمر كذلك، فمتى؟ هل الفحص أجرى من قبل طبيب سجن أم طبيب حكومي؟ * هل تلقى ضحية التعذيب رعاية طبية بسبب الإصابات الناجمة عن حادثة التعذيب ؟ إذا كان الجواب بنعم، يرجى تقديم التفاصيل - مثل التقارير الطبية والعلاج الذي تلقاه، الرجاء ارفاق نسخة إن وجد. صف أي آثار جسدية أو نفسية يعاني منها الضحية نتيجة للتعذيب * الإجراءات القانونية والوثائق هل اتخذت أي إجراءات قانونية بشأن حادثة التعذيب؟ إذا كان الجواب بنعم، يرجى تقديم التفاصيل * هل تم جمع أي وثائق أو أدلة تتعلق بحادثة التعذيب؟ إذا كان الجواب بنعم، يرجى وصف الأدلة معلومات إضافية هل هناك أي معلومات أو تفاصيل إضافية تود مشاركتها؟ * الموافقة والسرية من خلال تقديم هذا الاستبيان، فإنك تؤكد أن المعلومات المقدمة صحيحة. تفهم أن المنظمة ستعامل هذه المعلومات بسرية تامة وستستخدمها فقط لأغراض لكتابة تقارير ومناصرة قضايا حقوق الإنسان. أوافق على جمع وتخزين المعلومات المقدمة. أوافق على السماح للمنظمة بالاتصال بي للحصول على مزيد من التفاصيل أو التوضيح، إن لزم الأمر. إذا كنت ترغب في عدم الكشف عن هويتك، فيرجى توضيح ذلك * نعملا
