استبيان لضحايا الاعتقال تسجيل انتهاك يهدف هذا الاستبيان إلى جمع المعلومات الأساسية حول أحداث الاعتقال التعسفي وسيتم استخدام هذه المعلومات لتقاريرنا الخاصة بكشف انتهاكات حقوق الإنسان. يرجى تقديم قدر ممكن من التفاصيل لمساعدتنا في فهم الحادثة. معلومات شخصية الاسم الكامل للمعتقل :* الجنس: * ذكرانثي تاريخ الميلاد: العمر (وقت الاحتجاز): * الجنسية: * المهنة: * الأنشطة النقابية، السياسية، الدينية، الإنسانية / التضامنية، الصحافة، إلخ * عنوان البريد الإلكتروني: * رقم الهاتف: * رقم الواتساب إذا كان مختلف عن الهاتف: * العنوان: * معلومات أخرى عن المعتقل: * معلومات الاتصال (إذا كانت مختلفة عن الشخص الذي يقوم بملء الاستبيان): الاسم :* العلاقة بالمعتقل: * عنوان البريد الإلكتروني: * رقم الهاتف: * رقم الواتساب إذا كان مختلف عن الهاتف: * العنوان: * تفاصيل الحادثة والظروف المحيطة تاريخ الاعتقال مكان الاعتقال (مفصل بقدر الإمكان): * شرح ملابسات الاعتقال بالتفصيل تاريخ الاحتجاز * مدة الاحتجاز (إن لم تكن معروفة، المدة المحتملة ) * القوات التي نفذت عملية الاعتقال أو يعتقد أنها نفذتها * أماكن الاحتجاز (اذكر أي نقل ومكان الاحتجاز الحالي) * هل سُمح لأي شخص، مثل المحامي أو الأقارب أو الأصدقاء، برؤية المعتقل أثناء الاحتجاز؟ إذا كان الأمر كذلك، متى كان ذلك؟ * أسباب احتجاز السلطات: * صف ظروف الاعتقال و / أو الاحتجاز * هل أصيب المعتقل أثناء أو بعد الاعتقال؟ * الآثار الطبية والجسدية هل تم فحص الضحية من قبل طبيب في أي وقت أثناء أو بعد محنته؟ إذا كان الأمر كذلك، فمتى؟ هل الفحص أجرى من قبل طبيب سجن أم طبيب حكومي؟ * هل توجد أي تقارير طبية بشأن الحادثة (الرجاء ارفاق نسخة من التقرير ان وجد) صف أي آثار جسدية أو نفسية يعاني منها المعتقل نتيجة للاعتقال: * الإجراءات القانونية والوثائق هل اتخذت أي إجراءات قانونية؟ إذا كان الجواب بنعم، يرجى تقديم التفاصيل: * هل تم جمع أي وثائق أو أدلة؟ إذا كان الجواب بنعم، يرجى وصف الأدلة المتاحة معلومات إضافية هل هناك أي معلومات أو تفاصيل إضافية تود مشاركتها؟ * الموافقة والسرية من خلال تقديم هذا الاستبيان، فإنك تؤكد أن المعلومات المقدمة صحيحة. تفهم أن المنظمة ستعامل هذه المعلومات بسرية تامة وستستخدمها فقط لأغراض لكتابة تقارير ومناصرة قضايا حقوق الإنسان. أوافق على جمع وتخزين المعلومات المقدمة. أوافق على السماح للمنظمة بالاتصال بي للحصول على مزيد من التفاصيل أو التوضيح، إن لزم الأمر. إذا كنت ترغب في عدم الكشف عن هويتك، فيرجى توضيح ذلك * نعملا
